Protocolo Intensivo en Parkinson

Apr 09, 2021 - Lectura en 11 min.

Estrenamos el blog, con los resultados obtenidos tras la realización de un protocolo de tratamiento intensivo en una persona que padece Parkinson. Conoce en mayor profundidad la patología de Parkinson

Introducción:

Acude a nuestro centro L. un hombre de 70 años de edad, el cual fue diagnosticado de Parkinson hace más de 10 años.

L. y su mujer llevan notando como en este último año, algunas dificultades motóricas que siempre ha sufrido desde el diagnostico de la enfermedad pero que no llegaban a repercutir en gran medida en su funcionalidad de su vida diaria, se han agudizado. En esta última etapa,  actividades como la marcha, se han vuelto una problemática, tanto en la velocidad como en la estabilidad (ha comenzado a utilizar una muleta para grandes distancias), presentando inestabilidad durante giros o al sobrepasar ciertos obstáculos, además de la presencia de una gran fatiga en grandes distancias . La posición del tronco también se ha visto perjudicada con el paso del tiempo, mostrando un patrón con gran flexión e inclinación derecha, que se agudiza durante tareas dinámicas.

Respecto a su funcionalidad, L. presenta dificultad a la hora de realizar de manera autónoma algunas actividades como el vestido, más concretamente la puesta de pantalones, calcetines y calzado.Todos estos déficits provocan que L. ya no salga a practicar dos de sus pasiones, el senderismo y la fotografía en exteriores.

Objetivos consensuados entre L. y el equipo terapéutico:

• Alcanzar 2 Km en 25 minutos sin ningún tipo de ayuda técnica en exteriores.
• Aumentar un 30 % la velocidad del vestido de pantalones, calcetines y calzado y realizarlo de manera autónoma.
• Ser capaz de retomar la práctica de senderismo, alcanzando 4 Km, utilizando palos de trekking.

Resultados:

Los datos obtenidos en la evaluación y reevaluación se han clasificado en diferentes apartados según la Clasificación Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad (CIF), los cuales corresponden a los déficits en estructura y función, limitación en la actividad y restricción en la participación de la persona.

Estructura y función

FUERZA : Dinamometría (principales grupos musculares de los miembros inferiores).

  

Tras la obtención de los resultados podemos afirmar:

• Se observa un incremento de los valores de fuerza en la musculatura abductora de cadera, viéndose aumentada más del doble en ambos lados (de 7,4 Kg a 13,3 Kg en izquierda y de 5,7 Kg a 11,4 Kg en derecha); por lo que se puede concluir que a pesar de que continúa estando en unos valores patológicos, el incremento significativo de dichos valores muestra la capacidad de mejoría respecto a la fuerza.
• Cabe destacar el aumento de fuerza de la musculatura extensora de ambas caderas (34,2 Kg en pierna izquierda y 35,4 Kg en pierna derecha), que ha permitido alcanzar parámetros normales de fuerza en personas de la misma edad sin patología.
• Se han intensificado los valores tanto de la musculatura flexora dorsal y plantar de tobillos y extensora como flexora de rodillas, alcanzando casi el doble de puntuación en muchas de las puntuaciones; siendo los valores actuales de  22,6 Kg y 16,5 Kg en flex. dorsal izquierdo y derecho, 17,9 Kg y 21 Kg en flex. plantar izquierdo y derecho, 42,1 Kg y 36,9 Kg en ext. rodilla derecha e izquierda. 18,1 Kg y 22,7 Kg en flex.rodilla derecha e izquierda.

FUERZA: 1RM

• Respecto al valor del 1 RM se han conseguido cambios muy significativos en algunos grupos musculares que presentaba debilidad en la valoración inicial:
• Se observa una adecuada correlación entre las mejoras obtenidas en la dinamometría y el valor de 1RM.
• Principio de sobrecarga: estos resultados ponen de manifiesto la importancia de parametrizar una adecuada carga para no estar por debajo de los niveles óptimos de entrenamiento, consiguiendo no solo un mantenimiento de la fuerza en una enfermedad neurodegenerativa como el Parkinson, sino la posibilidad de alcanzar mejoras objetivas que representen cambios en aspectos funcionales de la vida diaria de L.

Activación muscular: Electromiografía. (Conoce nuestro sistema de electromiografía)

Realizamos mediciones en contracciones isométricas e isotónicas para ver la activación neuromuscular sin cambio y con cambio de longitud muscular. 

Medición de la actividad neuromuscular de 3 contracciones isométricas de extension de rodilla izquierda en sedestación:

Medición de la actividad neuromuscular de 5 movimientos analíticos de extensión de rodilla derecha en sedestación:

Se aprecia una mejora significativa tanto en la amplitud (menor fatigabilidad), así como en la coordinación intramuscular (vasto interno - vasto externo), consiguiendo una mejora en el reparto de trabajo en ambos músculos tanto en contracciones isométricas como isotónicas en rodilla derecha e izquierda.

Medición de la actividad neuromuscular de 3 contracciones isométricas de extensión de cadera derecha en posición  decúbito prono:

Medición de la actividad neuromuscular de 5 movimientos analíticos de extensión de cadera derecha en posición decúbito prono:

 Gracias al análisis mediante EMG, podemos afirmar que se ha producido un incremento de la activación muscular del glúteo mayor derecho (alcanzando picos de 300 micro-voltios, el triple de activación que en la valoración inicial), así como la reducción en la interferencia del glúteo medio en el movimiento de extensión de cadera, además de un cambio en la capacidad analítica de la contracción-relajación y la menor interferencia de la cadera contralateral. Todo ello pone de manifiesto la mejora de la activación neuromuscular durante dicho movimiento. 

Medición de la actividad neuromuscular de 3 contracciones isométricas de abducción de cadera derecha en posición  decúbito lateral:

Medición de la actividad neuromuscular de 5 movimientos analíticos de abducción de cadera derecha en posición decúbito lateral:

Podemos apreciar en las gráficas como se produce un cambio en el nivel de activación de la musculatura principal en dicho movimiento, glúteo medio, mejorando la intensidad (alcanzando picos de 100 micro-voltios) y la contracción-relajación del mismo, además de reducirse la interferencia de otros músculos como glúteo medio y glúteo mayor contralateral (mejor inervación recíproca intermuscular).

La utilización de EMG en el proceso de evaluación-reevaluación nos permite afirmar que se ha mejorado tanto la relación inter e intramuscular como el nivel específico de activación en la musculatura más débil detectada en la dinamometría inicial. Tras el análisis de todos los resultados medidos, podemos objetivar la mejora y correlación entre los valores de fuerza y activación neuromuscular.

NIVEL CARDIORRESPIRATORIO: Test 6 Minutos

Tras la revaluación del test 6 minutos, se obtiene una distancia alcanzada de 579,2 metros, aumentando 176,2 metros la distancia realizada en la valoración inicial (403 metros), sobrepasando más del doble el mínimo cambio detectable (mínimo valor significativo no fruto del azar o error de examinador) en personas con Parkinson, según Steffen y Seney, 2008.

La velocidad alcanzada es de 1,60 m/s aumentando 0,49 m/s el ritmo medio de los resultados iniciales. Incluso se ha llegado a realizar trote el último minuto de la prueba, mostrando un aumento más que considerable en la gestión de su capacidad cardiorespiratoria, hecho que se ha visto transferido a algunos de los objetivos funcionales alcanzados relacionados con distancia y velocidad, descritos posteriormente.

La monitorización con feedback continuo y el entrenamiento a altos niveles de demanda cardiorrespiratoria en actividades interválicas (HIIT), han sido algunas de las claves para alcanzar tan significativa mejora.

Se debe tener en cuenta, que cuanto mayor sea la velocidad alcanzada, mayor deberá ser la capacidad de frenada (control de inercia); siendo este un déficit característico en el Parkinson (marcha festinante), el cual se agravará en algunas situaciones como planos inclinados o terrenos inestables, por lo que deberá ser un aspecto a tener en cuenta en la evolución futura de L.

EQUILIBRIO: Berg

Se ha conseguido un cambio significativo respecto a la puntuación del test Berg, pasando de 48/56 en valoración inicial a 54/56 diferencia de 6 puntos, siendo una diferencia mayor que el valor MCD (mínimo cambio detectable según estudios de Steffen y Seney de 2008 en sujetos con Parkinson). Esto supone una mejora del equilibrio incluso sobrepasando puntuaciones que ya estaban cerca del valor máximo de la prueba.

EQUILIBRIO: Plataformas de presión

Se complementa el test Berg con el análisis de la postura bípeda con plataformas de presión, con las que objetivamos el porcentaje de peso corporal que existe en cada extremidad y la posición media del centro de presión, además de la gráfica de perturbaciones:

Bipodal

Podemos apreciar cómo se ha mejorado la distribución de carga en la extremidad inferior izquierda, gracias a la mayor alineación a nivel de tronco, la cual provocaba una inclinación derecha pronunciada y con ello un aumento considerable de la carga en el miembro inferior de dicho lado. También observamos una mejora significativa respecto a la reducción del tamaño en la gráfica de perturbaciones.

Monopodal

Incluso observamos una mejora muy significativa en el apoyo unipodal de ambos miembros inferiores, ya que actualmente es capaz de mantenerse durante 30 segundos estable. La distribución de peso entre talón y dedos ha mejorado (sobre todo en el pie derecho) y la varianza en las perturbaciones se ha reducido drásticamente.

Adjuntamos fotografías donde se puede apreciar perfectamente la mejora en la alineación del tronco y la simetría en la cadera de apoyo durante la prueba.

Actividad

Velocidad y estabilidad de la marcha: Test Up and Go y Test 10 metros.

Respecto a los valores de velocidad de la marcha en distancias cortas, L. ya presentaba unos valores correctos, pero si mostraba dificultad en cuanto a la estabilidad, sobre todo durante giros y en la frenada:

• En el Test Up and Go ha pasado de tardar 6,44 segundos a 5,04, es decir una diferencia de 1,4 segundos para la ejecución de la tarea, y lo que es más importante, con un aumento significativo de estabilidad durante los giros al cambiar la dirección y durante la transferencia hacia la sedestación.
• En el Test 10 metros ha pasado de tardar 4,58 segundos en 9 pasos a 3,46 segundos en 8 pasos.

Con estos resultados comprobamos que la velocidad media en distancias cortas se ha incrementado, pasando de 1,29 m/seg a 1,73m/seg.

Calidad de la marcha: Wisconsin.

Al no presentar una extremidad inferior con mayor afectación global que la otra, se decide pasar el test en ambos miembros inferiores.

Se ha obtenido una mejora significativa respecto a la calidad de la marcha en ambos miembros inferiores. Pasando de valores de 18,75 a 14,35 en pierna derecha y de 19,75 a 13,35 en izquierda. Se debe recordar que el test Wisconsin mejora cuanto menor puntuación presenta.

Creemos que dicha mejoría en una actividad funcional como la marcha ha sido gracias al incremento en la fuerza de ambos miembros inferiores y a la mejora cardiorrespiratoria, lo que favorece el mantenimiento de una adecuada alineación durante la marcha.

 Dada las mejorías subjetivas observadas en el patrón de marcha tras la realización del protocolo intensivo,  creemos que una valoración cinemática con sensores inerciales hubiese sido la prueba más idónea para reflejar de manera objetiva y cuantitativa los cambios producidos en cuanto a los diferentes parámetros de la deambulación (reducción de la inclinación de tronco, mejora del arrastre del pie, disminución en la flexión de cadera, etc)

Participación

Integración de MMII en AVDS: Entrevista semiestructurada Motor Activity Log (MAL)

Los resultados obtenido en la entrevista MAL, son:

• Se ha pasado a nivel global de una puntuación de 6,96 en la valoración inicial a 8,58 en la actualidad (diferencia de 1,62 puntos).
• Respecto a la percepción de calidad se ha pasado de 5,79 en la valoración inicial a 8,07 en la actualidad.
• En cuanto a la percepción de confianza se ha pasado de 5,79 en la valoración inicial a 8,15 en la actualidad.
• Cabe destacar el cambio conseguido en algunas actividades que suponían una dificultad en la vida diaria de L. y que puntuaba con valores por debajo de 5 como: girar sobre sí mismo (pasa de 4 a 8), levantarse de un sillón (pasa de 1 a 8) o entrar y salir de la cama (pasa de 4 a 7).

Estos resultados muestran un cambio significativo respecto a la confianza de L. en muchas actividades rutinarias, lo que supone un gran aliciente en su autonomía futura.

Consecución de objetivos

Alcanzar 2 Km. en 25 minutos sin ningún tipo de ayuda técnica en exteriores.

Ha pasado de realizar 1,15 Km en 19:09 minutos (velocidad media 1,12 m/seg.) con un ritmo cardíaco medio de 94 pulsaciones/min. a ser capaz de alcanzar en cinta de marcha 2 Km en 22,3 minutos (velocidad media 1,49 m/seg, con un ritmo cardíaco medio de 85 pulsaciones/min, y en exteriores 2640 metros en 36,66 minutos (velocidad media 1,20 m/seg.) con ritmo cardíaco medio de 87 pulsaciones/min.

Estos resultados muestran un incremento de la velocidad de marcha y mejora de la capacidad cardiorrespiratoria. Se ha conseguido transferir las mejoras alcanzadas en la cinta de marcha en el centro a un entorno real, además de no necesitar la utilización de un apoyo en su MSD como la muleta para realizar dicho recorrido.

Otro aspecto que se debe de tener en cuenta respecto al desplazamiento en exteriores, ha sido la adecuada elección del calzado (buena estabilidad y soporte del pie con cordones apretados).

Aumentar un 30 % la velocidad del vestido de pantalones, calcetines y calzado y realizarlo de manera autónoma.

Respecto al objetivo funcional de la velocidad del vestido, se ha cumplido satisfactoriamente, llegando a realizar dicha tarea en la mitad de tiempo, pasando de 162 segundos a 80 segundos (incremento de la velocidad de ejecución del 50%), y de manera más compleja, ya que el calzado inicial era de velcro y actualmente consta de cordones.

Creemos que se debe mantener la práctica repetitiva de dicha tarea funcional, no solo para evitar la pérdida de las habilidad adquiridas sino para fomentar la autonomía en una patología neurodegenerativa como el Parkinson.

Ser capaz de retomar la práctica de senderismo, alcanzando 4 Km, utilizando palos de trekking.

Por último también se ha conseguido alcanzar el objetivo de iniciar la práctica deportiva en un entorno natural; gracias a las mejoras ya citadas L. ha conseguido alcanzar 5,44 Km utilizando palos de trekking, transfiriendo dichas habilidades a un entorno significativo y motivador para él.

La consecución de este objetivo tiene un valor añadido, ya que abre nuevas posibilidades en cuanto a rutinas deportivas y práctica de actividades motivadoras como la fotografía y grabación de vídeos, que permitan no solo mantener los logros, sino alcanzar nuevos retos futuros.

Conclusiones (aspectos claves):

• La valoración detallada y minuciosa de los diferentes déficits de L. ha sido clave para establecer un adecuado razonamiento clínico que nos guíe en el programa terapéutico y la consecución de los objetivos.
  
• La utilización de feedback en tiempo real durante las diferentes actividades realizadas, ha favorecido una mejora en los resultados (control motor, fuerza, nivel aeróbico).
  
• La práctica intensiva durante el tratamiento en el centro, sumado a los ejercicios rutinarios  periódicos en domicilio, han permitido alcanzar una dosis suficiente de repeticiones e intensidad y adquirir nuevos hábitos conductuales entorno a su vida diaria, rompiendo con el sedentarismo de este último año.
  
• El entrenamiento funcional y la práctica en entornos reales ha permitido extrapolar en mayor medida los logros alcanzados en el “laboratorio”.
• La motivación intrínseca de L. sumado al gran apoyo de su entorno cercano (mujer, amigos) han sido uno de los pilares principales durante el protocolo intensivo.
  
• Si L. ha conseguido todos los objetivos y ha entrenado a un nivel tan elevado en un estadio tan crónico (10 años de evolución del Parkinson), esto nos hace pensar que en el futuro L. podrá enfrentarse a nuevos retos contra el pronóstico desfavorable de su enfermedad.